附件6

自愿参赛责任声明书

一、本人（队）完全了解自己的身体状况，确认自己的健康状况良好；没有任何身体不适或疾病（包括先天性心脏病、风湿性心脏病、高血压、脑血管疾病、心肌炎、其他心脏病、冠状动脉病、严重心律不齐、血糖过高或过低的糖尿病、以及其它不适合排舞运动的疾病），因此我郑重声明，可以正常参加2025年广西潮舞嘉年华暨第四届广西排舞大赛。

二、本人（队）充分了解本次比赛期间的训练或比赛有潜在的危险，以及可能由此而导致的受伤或事故，我会竭尽所能，以对自己的安全负责任的态度参赛。

三、本人（队）愿意遵守本次比赛的所有规则规定；如果本人在参赛过程中发现或注意到任何风险和潜在风险，本人将立刻终止参赛并告知赛会组委会。

四、本人（队）以及我的亲属、继承人、代理人、个人代表将放弃所有因参加此次比赛导致伤残、损失或死亡而向主办单位追究责任的权利。

五、本人（队）同意接受主办方在比赛期间提供的现场急救性质的医务治疗，但在医院救治等发生的相关费用由本人负担。

六、本人（队）本着公平、公正的原则，发扬友谊第一、比赛第二的精神，共同维护赛事的和谐文明，保证比赛顺利进行。作出以下承诺：

（一）服从赛事活动工作安排，遵守赛事活动有关规定。

（二）保证尊重裁判，服从裁判的判罚。

（三）保证在比赛过程中遵守文明竞赛原则，不辱骂裁判、对手及工作人员，不打架斗殴。场下替补队员及各队啦啦队员不在比赛中进入比赛场地，在双方有冲突时，保持冷静，不发生过激行为。如有违反，一切听从大会的裁决。

（四）保证比赛顺利举行，不中途罢赛。若有违反，自动取消参赛资格。

（五）保证参赛运动员个人信息真实，若有违反，自动取消参赛资格。

（六）本着交流的目的，在比赛过程中把参赛队员安全放在第一位，队员参赛安全、意外伤害事故由本队自行负责。

（七）本人承诺，本人合法享有本次参赛作品的一切知识产权。本人知情且同意将本次参赛视频的一切知识产权，无偿的、非排他地授权赛事主办方、承办方及相关合作方在本次大赛活动期间进行宣传推广使用。使用方式包括但不限于改编、复制、公开传播等。

本人（队）已认真阅读全面理解以上内容，且对上述所有内容予以确认并承担相应的法律责任，本人签署此责任书纯属自愿。

代表队名称：

领队（签名）：

教练（签名）：

全体运动员签名：

2025年 月 日